130-05-39
Приложение № 1
к Административному регламенту 
предоставления муниципальной услуги 
«Присвоение, изменение, аннулирование адреса объекта адресации»                                             Форма
	Лист № ___	Всего листов __	
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса	
1	В Администрацию Сысертского городского округа	2	Заявление принято	
			регистрационный номер				
			количество листов заявления			
			количество прилагаемых документов		,	
			в том числе оригиналов		,	копий		,	
			количество листов в оригиналах		,	копиях		
			Ф.И.О. должностного лица		
			подпись должностного лица		
			«		»			г.	
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:	
	Вид:	
		Земельный участок		Сооружение		Объект незавершенного строительства	
		Здание		Помещение			
3.2	Присвоить адрес, в связи с:	
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности	
	Количество образуемых земельных участков		
	Дополнительная информация:		
			
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков		
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется		
	Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется		
			
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков	
	Количество объединяемых земельных участков		
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка		
	Адрес объединяемого земельного участка		
			
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)		
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		
	Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел		
			
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков	
	Количество образуемых земельных участков		
	Количество земельных участков, которые перераспределяются		
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется		
	Адрес земельного участка, который перераспределяется		
		Лист № ___	Всего листов __	
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения	
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией		
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		
	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		

		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъекта Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется	
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства		
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)		
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		
	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		

		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	
	Кадастровый номер помещения		
	Адрес помещения		

		Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения	
			Образование жилого помещения	Количество образуемых помещений		
			Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений		
	Кадастровый номер здания, сооружения		
	Адрес здания, сооружения		

	Дополнительная информация:		

		Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения	
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение		
	Вид помещения		
	Количество помещений		
	Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется		
	Адрес помещения, раздел которого осуществляется		

	Дополнительная информация:		

		Лист № ___	Всего листов __	
		Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении	
			Образованием жилого  помещения		Образование нежилого помещения	
	Количество объединяемых помещений		
	Кадастровый номер объединяемого помещения		
	Адрес объединяемого помещения		

	Дополнительная информация:		

		Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки место общего пользования	
			Образование жилого помещения		Образование нежилого помещения	
	Количество образуемых помещений		
	Кадастровый номер здания, сооружения		
	Адрес здания, сооружения		

	Дополнительная информация:		

3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:	
	Наименование страны		
	Наименование субъекта Российской Федерации		
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации		
	Наименование поселения		
	Наименование внутригородского района городского округа		
	Наименование населенного пункта	
	
	Наименование элемента планировочной структуры		
	Наименование элемента улично-дорожной сети		
	Номер земельного участка		
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства		
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении		
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)		
	Дополнительная информация:		

	В связи с:	
		Прекращением существования объекта адресации	
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным 
в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 221-ФЗ 
«О государственном кадастре недвижимости» 	
		Присвоением объекту адресации нового адреса	
		Дополнительная информация:		

		Лист № ___	Всего листов __	
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
		физическое лицо:	
		фамилия:		
		имя (полностью):		
		отчество (полностью) (при наличии):		
		ИНН (при наличии):		
		документ, удостоверяющий личность:	вид:		
			серия:		номер:		
			дата выдачи:	«____» _________ _______ года	
			кем выдан:		
					
		почтовый адрес:		

		телефон для связи:		
		адрес электронной почты:		
		юридическое лицо (далее – ЮЛ), в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления	
		полное наименование:		
				
		ИНН (для российского ЮЛ):		
		КПП (для российского ЮЛ):		
		страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного ЮЛ):		
		дата регистрации (для иностранного ЮЛ):	«____» _________ ______года	
		номер регистрации (для иностранного ЮЛ):		
		почтовый адрес:		

		телефон для связи:		
		адрес электронной почты:		
		Вещное право на объект адресации:	
			право собственности	
			право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации	
			право оперативного управления имуществом на объект адресации	
			право пожизненно наследуемого владения земельным участком	
			право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):	
		лично
		в многофункциональном центре	
		почтовым отправлением по адресу:		

		в личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг	
		в личном кабинете федеральной информационной адресной системы	
		на адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)		
				
6	Расписку в получении документов прошу:	
		выдать лично	Расписка получена: _________________________
                                                            (подпись заявителя)	
		направить почтовым отправлением по адресу:		
				
		не направлять	
	
		Лист № ___	Всего листов __	
7	Заявитель:	
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации	
			физическое лицо:	
			фамилия:		
			имя (полностью):		
			отчество (полностью) (при наличии):		
			ИНН (при наличии):		
			документ, удостоверяющий личность:	вид:		
				серия:		номер:		
				дата выдачи:	«____» _________ _______ года	
				кем выдан:		
						
			почтовый адрес:		
					
			телефон для связи:		
			адрес электронной почты:		
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:	
			полное наименование:		
					
			КПП (для российского ЮЛ)		
			ИНН (для российского ЮЛ)		
			страна регистрации (инкорпорации) 
(для иностранного ЮЛ)		
					
			дата регистрации (для иностранного ЮЛ)	«____» _________ _______ года	
			номер регистрации (для иностранного ЮЛ)		
			почтовый адрес:		
					
			телефон для связи:		
			электронный адрес:		
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

8	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.		Копия в количестве ____ экз., на ____ л.	

		
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.	Копия в количестве ____ экз., на ____ л.	

			
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.	Копия в количестве ____ экз., на ____ л.	
9	Примечание:	

		

		
		Лист № ___	Всего листов __	
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.	
11	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона                   от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,  в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в пункте 9 раздела 2 Административного регламента, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.	
	Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
           получу лично в Администрации	

	
направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	
прошу уведомить через Единый портал.	

	

12	Подпись:	Дата:	

«___» _____________ _______года	
	(подпись)	(инициалы, фамилия)		
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	

		

Примечание:
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: «V».
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.